Patologie e trattamenti dell’anca

Protesi d’anca: diagnosi e intervento

La protesi d’anca: patologie, diagnosi e intervento.L’articolazione dell’anca è costituita da una porzione quasi sferica proprio come una pallina da golf connessa con il femore cioè l’osso lungo della coscia da una superficie a conchiglia che accoglie il suo scorrimento chiamata acetabolo incuneata nel bacino. La cartilagine articolare, simile all’interno della noce di cocco come nelle altre articolazioni riveste le superfici ossee e permette di farle scorrere una sull’altra senza attrito. Numerosi e poderose strutture muscolo-tendinee assicurano il movimento dell’articolazione che ci permette di sedersi, camminare, saltare e fare tante altre cose in condizioni normali come anche calciare un pallone. Le patologie dell’anca L’articolazione può purtroppo essere colpita da numerose patologie spesso derivate da difetti congeniti o da problemi di natura meccanica, post-traumatica o biochimica come la necrosi della testa femorale che sono fattori in grado di scatenare un processo infiammatorio/degenerativo. L’infiammazione dell’anca è frequente, può essere sintomatica e causare problemi nella vita quotidiana fino al 2% della popolazione adulta. Le possibili cause di infiammazione dell’anca siano numerose e purtroppo il risultato finale è sempre il danno della cartilagine articolare attraverso una particolare combinazione di mediatori infiammatori cellulari. La diagnosi La sintomatologia è sempre importante nella diagnosi della patologia, un dolore che comincia all’inguine una zoppia, una difficoltà ad allacciarsi le scarpe sono tutti sinonimi di artrosi dell’anca e già all’inizio, la diagnosi può essere fatta precocemente con una semplice radiografia, solo nelle persone giovani e che praticano sport di contatto o nelle infiammazioni importanti, può essere indicata l’esecuzione di una risonanza dell’anca. La protesi d’anca La protesi d’anca è sicuramente l’intervento ricostruttivo dell’anca più di successo nel campo dell’ortopedia e la sua efficacia nella risoluzione del dolore e restituire il movimento ai pazienti è veramente incredibile da invertire il deficit funzionale è senza pari. Nel considerare l’indicazione ad una protesi d’anca, è fondamentale indagare numerosi aspetti legati alla storia clinica del paziente ed effettuare un accurato esame clinico per assicurarsi che i sintomi siano da riferire all’articolazione coxo-femorale. Il paziente con un dolore elettivo all’anca indica generalmente il versante anteriore della regione inguinale con il dolore che aumenta con l’attività ed il carico e si può irradiare verso il ginocchio; normalmente i movimenti di rotazione e flessione aumentano il dolore; nei casi più gravi l’articolazione oltre che dolente è limitata o bloccata. Ovviamente la scelta chirurgica nel trattamento di una patologia degenerativa dell’anca non può limitarsi solo alla singola articolazione, ma deve considerare anche il paziente nella sua globalità, quindi indagare la coesistenza di uno stato immunodepresso, di un disturbo della coagulazione, di una patologia diabetica, di un disturbo neurologico in atto e così via, elementi fondamentali nel gestire al meglio un intervento e il decorso successivo. Le informazioni sulla progressione della gravità della coxalgia (dolore anca) e del deficit funzionale e della deambulazione possono essere un’utile guida alla scelta del momento appropriato per l’operazione. Un concetto che deve essere chiaro è che è il paziente ad essere convinto e deciso, la scelta chirurgica non deve mai essere imposta, ma il paziente deve capire e partecipare attivamente ad ogni passo che conduce e che segue la chirurgica. Le domande cruciali per decidere come muoversi sono: quanto è intenso il dolore all’anca?quanto a lungo il paziente riesce a camminare?il paziente utilizza un bastone?riesce a salire le scale autonomamente o utilizza sempre il corrimano o una stampella?indossa le calze da solo, si siede su qualunque sedia senza problemi, sale e scende dalla macchina con facilità? Ma forse la domanda più importante è: “la sua attuale situazione dell’anca è accettabile?” La risposta a questa domanda può essere illuminante e può aiutare il paziente a scegliere. Visita Specialistica per la protesi d’anca Viene esaminata la camminata del paziente, il momento del dolore/fastidio quando ad esempio si alza dalla sedia, quando sale sul lettino; si valuta la lunghezza degli arti, eventuali deformità, la funzionalità muscolare. Il resto dell’esame richiede una manipolazione per indagare stato vascolare, neurologico ed articolare. La radiografia rimane il principale strumento diagnostico per l’anca, importante è valutare inoltre una radiografia della colonna lombosacrale. Le informazioni raccolte con le radiografie sono necessarie per pianificare l’intervento, potendo indicare il tipo di protesi e la via d’accesso. Un’eventuale TAC deve essere rivolta a quei pazienti che presentano un deficit osseo del bacino o con una notevole deformità (grave displasia). La Risonanza Magnetica è utile per diagnosticare un’osteonecrosi della testa femorale. L’obiettivo principale di un intervento di protesi d’anca è di eliminare il dolore e la disabilità. Il candidato ad una protesi non ha risposto positivamente al trattamento conservativo (farmaci, infiltrazioni, fisioterapia). Preparazione all’intervento di protesi d’anca Un passo ulteriore prima di procedere all’intervento è la pianificazione preoperatoria per ridurre al minimo le complicanze ed ottimizzare la ricostruzione. Si ottiene con software adeguati. A questo punto l’operazione rappresenta a tutti gli effetti la partenza di un viaggio di tre mesi circa, il paziente si affida al chirurgo nella prima parte di quest’esperienza; la seconda parte del viaggio vede invece il paziente come assoluto protagonista con l’impegno quotidiano nel far esercizi, nel testare progressivamente la sua “nuova” articolazione. L’intervento Da una parte è vero che rimuovendo la parte di osso/cartilagine degenerata si fornisce una nuova struttura al paziente, ma è altrettanto vero che l’anca non è fatta solo da osso e cartilagine, ma anche dal complesso muscolo-tendine che deve essere salvaguardato e mantenuto, quindi la protesi d’anca è in parte una nuova articolazione ed in parte deve rimanere la stessa, rispettando e mantenendo i tessuti molli del paziente. Questo concetto è fondamentale nella ricerca della mini-invasività, che non vuol dire solo ferita chirurgica piccola, ma vuole significare rispetto dei tessuti che non si vedono perché sotto pelle ma fondamentali nella guarigione e nel proseguo della funzione della protesi; il rispetto dei tendini, dei muscoli, della capsula articolare sono concetti cruciali. La via chirurgica rappresenta un primo passo verso la mini-invasività ma non solo, è l’approccio globale che conta, dall’incisione al posizionamento dei divaricatori, dalla coagulazione alla rimozione di osteofiti, dal mantenimento di osso senza essere troppo demolitivi nell’inserimento della protesi alla rimozione di detriti per evitare calcificazioni, dal controllo durante l’intervento delle tensioni dei tessuti molli alla sutura per strati. Attualmente sono tre le vie d’accesso praticate per la protesi dell’anca: l’anteriore o mininvasiva, la laterale e la posterolaterale. Sono tre modi di arrivare allo stesso risultato cioè impiantare bene una protesi dell’anca che tolga il dolore al paziente e duri nel tempo. Attualmente si vedono anche pazienti che continuano a camminare con protesi impiantate trenta anni fa. La cosiddetta via mininvasiva si effettua spostando i muscoli senza tagliarli e questo è il motivo principale per il quale i pazienti nei primi giorni postoperatori non hanno grosse limitazioni. È comunque una via chirurgica che non si può effettuare su tutti ma va riservata a pazienti magri e non troppo muscolosi perché gli spazi operatori sono senza dubbio inferiori. Quest’approccio chirurgico richiede inoltre degli strumenti dedicati e delle protesi particolari che permettono di ridurre al minimo i rischi operatori. Il giorno dopo l’intervento o il giorno stesso se è terminata l’anestesia, con qualsiasi tecnica operatoria sia stato effettuato, il paziente viene fatto alzare dal letto e deambulare ed inizierà la riabilitazione che durerà almeno tre mesi. Animazione d’intervento per via minivasiva Nel filmato di seguito viene mostrata l’animazione d’intervento per via minivasiva.

21. Apr 2020

Pubblicato da Francesco Franceschi

Protesi: l’intervento di revisione

Protesi: l’intervento di revisione – Quanto dura una protesi?E una delle domande più frequenti che ascolto negli ambulatori se pongo indicazione di sostituzione protesica ad un paziente perché giustamente tutti ci chiediamo se dovessimo subire questo intervento da più o meno giovani, quanto durerà e se ci sarà bisogno di una nuova protesi. La mia risposta è che la vita va vissuta adesso e non quando non saremo più in. Grado di goderci la nostra bella protesi e camminare con l’articolazione finalmente dritta e libera dal dolore. Ormai con le nuove protesi non è più impossibile cambiare anche dei pezzi o staccare le componenti vecchie ed inserirne delle nuove. Quando l’impianto di una protesi d’anca non ha successo, è necessario intervenire chirurgicamente per rimuoverla e sostituirla con una nuova. La maggior parte degli interventi protesici di primo impianto non dà luogo ad ulteriori interventi di revisione successive. Purtroppo, però, in alcuni casi occorre sottoporsi ad una revisione della protesi: uno degli interventi più difficili di tutta la chirurgia ortopedica come ad esempio nel caso di mobilizzazione della componente acetabolare e/o femorale, per un mancato attecchimento della protesi all’osso o alla liberazione di detriti legati al deterioramento delle superfici di scorrimento delle componenti protesiche come ad esempio succedeva frequentemente quando erano diffuse le protesi con due superfici in metallo. Adesso quest’ultimo problema è sempre meno frequente in quanto l’interfaccia è spesso costituita da ceramica e plastica particolare. Altre cause sono lussazioni della protesi frequenti o infezioni dell’impianto La qualità della ricostruzione ossea e la sua durata dipendono ovviamente dall’ammontare della rimozione dell’osso associata alla componente acetabolare o femorale che vengono sostituite da componenti in materiale metallico particolare che si trasformerà in osso e s’integrerà con la struttura da riempire. Così avviene anche per il ginocchio articolazione in cui le protesi possono fallire per gli stessi motivi ma a volte anche perché sono state impiantate male, fuori asse o non cementate bene. Per questo è necessario procedere con un accurato planning pre-operatorio: È molto importante che il chirurgo possa disporre di un ampio inventario di componenti: varietà nei “tipi” e nelle dimensioni delle componenti protesiche.Deve essere sempre prevista la necessità di un innesto osseo omologo e/o sintetico, che consenta un buon appoggio delle nuove componenti protesiche. Infezione della protesi L’infezione di una protesi è un evento frequente, a seconda delle casistiche può arrivare addirittura al 4/5%; s’infettano più frequentemente le protesi di ginocchio ma il problema è presente anche nelle protesi d’anca o di spalla. Purtroppo, la causa, nella maggior parte delle volte, non è dovuta a strumenti chirurgici contaminati o a chirurghi poco igienizzati, ma soprattutto alla risposta individuale all’intervento ed all’impianto che causa sempre una reazione nel soggetto ospitante. La sintomatologia è soprattutto dolore, gonfiore, rialzo febbrile anche lieve ma costante. La diagnosi si esegue inizialmente con degli esami di laboratorio che mostrano l’incremento dei globuli bianchi (leucociti), con l’esecuzione di un prelievo dall’articolazione interessata positivo per il germe responsabile dell’infezione ed eventualmente dopo aver eseguito una banale radiografia, è utile effettuare una scintigrafia particolare con i leucociti marcati o una pet. E’ importante non iniziare una terapia antibiotica prima di avere isolato il germe per evitare di non isolarlo più. Nel caso in cui i test siano positivi, si deve procedere alla rimozione della protesi e a sostituirla con uno “spaziatore” che consiste in una protesi fatta dal cemento con cui si attaccano le protesi all’osso modellato a forma di protesi e mischiato ad antibiotico che verrà rilasciato localmente a poco a poco. In genere nel giro di tre mesi le analisi tornano normali e si può reimpiantare una nuova protesi. Se le analisi non saranno ancora favorevoli sarà necessario ancora sostituire lo spaziatore con uno nuovo fino ad aspettare che la situazione si normalizzi. La diagnosi di infezione spesso non è chiara, infatti i criteri oggettivi per valutarla non sono affidabili.Nei limiti del possibile, non è consigliato somministrare al paziente antibiotici pre-operatori fino a quando non siano stati ottenuti, durante l’intervento, campioni di liquidi e tessuti da analizzare per identificare il batterio alla base dell’infezione e scegliere l’antibiotico più idoneo per contrastarlo. Risultati dell’intervento di revisione Nel caso di un intervento di revisione, il chirurgo deve pianificare ogni dettaglio operatorio prima dell’operazione e deve avere attrezzature adeguate a sua disposizione per eseguire un impianto duraturo. I risultati clinici dell’intervento dipendono dal “capitale osseo disponibile”, dalle condizioni del trofismo muscolare del paziente e dal numero di precedenti revisioni della protesi. Quindi pazienti con sistema osseo in salute, muscoli trofici e che non si sono ancora sottoposti ad un intervento di revisione protesica, hanno maggiori probabilità di successo post-operatorio. Devo riconoscere che le reazioni dei pazienti ad un intervento di revisione protesica spesso sono migliori di quelle che avvengono per un primo impianto ed il recupero è migliore ed a volte più rapido forse proprio perché i pazienti intraprendono un percorso fisioterapico già conosciuto.

25. Mar 2020

Pubblicato da Francesco Franceschi

Fast Track per protesi anca e ginocchio

Fast Track per protesi all’anca e del ginocchio – Riabilitazione molto accelerata o fast track. La protesi dell’anca e del ginocchio è uno degli interventi chirurgici più frequenti che vengono praticati nelle strutture di cura italiane, pubbliche e private. Il ricovero ortopedico medio è pari a 7-8 giorni, un tempo piuttosto lungo che pesa sul nostro sistema sanitario, almeno fino a pochi anni fa quando i rimborsi delle prestazioni mediche avvenivano in base alle giornate di ricovero e non in base alla complessità della prestazione avvenuta. Adesso, dato il cambiamento nel Sistema Sanitario Nazionale e data la diffusione delle conoscenze e gli scambi internazionali dei chirurghi che come me vanno spesso in Nord America per aggiornarsi, cerchiamo di rendere il paziente autosufficiente quanto prima ed in grado di riprendere la normale attività quotidiana. L’adozione del cosiddetto percorso Fast Track praticato largamente in Nord America e in Nord Europa consente oggi una riduzione dello stress operatorio e del disagio postoperatorio riducendo i tempi di recupero. L’intervento di protesi all’anca e al ginocchio od alla spalla può esser seguito da un rapido recupero del paziente con un tempo di degenza complessiva pari a 2-3 giorni, associato ad un ridottissimo dolore postoperatorio all’articolazione operata. Fast Track: in che cosa consiste? Ili Fast Track è un metodo di gestione che combina la terapia medica e la procedura chirurgica perioperatoria cioè quel periodo che va dai 15 gg preoperatori ai 15 post-operatori che impiega sia le moderne tecniche chirurgiche che riducono l’invasità dell’intervento, il sanguinamento post-operatorio, l’applicazione di protesi modernissime in tempi chirurgici molto ridotti. Ad esempio, abbiamo ridotto il tempo medio di un impianto dalle due ore di pochi anni fa ad una media di 40 minuti, è veramente difficile che ci sia bisogno di trasfusioni ed il dolore post-operatorio è controllatissimo mediante l’iniezione intraoperatoria di anestetici e farmaci che accelerano la chiusura dei piccoli vasi dai quali esce il sangue nel postoperatorio. In questo modo i tempi di riabilitazione procedono in modo più spedito, con il paziente che è in grado di camminare già il giorno dell’impianto della protesi e di poter fare delle scale il giorno dopo l’intervento avendo già lavorato con il fisioterapista prima dell’intervento. Nei protocolli di recupero rapido il paziente non deve essere un soggetto passivo e quindi affidarsi alle direttive di un fisioterapista ma deve essere l’attore principale del proprio recupero. Il terapista avrà un ruolo centrale di educatore e supervisore del raggiungimento degli obbiettivi funzionali adeguati. Inoltre, si applicheranno tecniche di insegnamento per i familiari o per le persone vicine al paziente che potranno stimolarne la ripresa postoperatoria Fast Track: i vantaggi per il paziente e per la struttura/clinica I vantaggi per il paziente sono quelli di ottenere un recupero immediato delle funzioni dell’arto operato, di non aver necessità di trasfusioni, un ottimo controllo del dolore postoperatorio, la riduzione del tasso di eventi avversi postoperatori. La mobilizzazione precoce permette inoltre di eseguire in sicurezza interventi bilaterali simultanei ad entrambi gli arti inferiori. Per la struttura i vantaggi sono da considerarsi una ospedalizzazione inferiore con riduzione delle malattie che si possono contrarre in strutture riabilitative, un minor carico infermieristico dei pazienti più attivi, più istruiti e meno debilitati dall’intervento rispetto al comune. Inoltre, la qualità della struttura viene sicuramente innalzata perché diventa un centro di riferimento. Sicuramente, è un programma molto impegnativo sia nel preoperatorio che nel post, in quanto si effettuano delle vere e proprie: lezioni eseguite da personale medico di gruppo prima dell’intervento in cui si passa in rassegna tutto il percorso, si fa comprendere la centralità del paziente nel suo percorso e come prevenire le più frequenti possibili complicanze: lezioni tenute da terapisti preoperatorie in cui si spiegano in dettaglio i gesti ed i movimenti che verranno richiesti al paziente dopo l’intervento con simulazione delle giornate immediate postoperatorie. Vengono illustrati i funzionamenti dei vari dispositivi incluso la Criocompressione ed il Kinetec. Sicuramente l’applicazione della borsa del ghiaccio classica non offre l’effetto soggettivo ed oggettivo di riduzione della temperatura superficiale e profonda sull’arto operato.

25. Mar 2020

Pubblicato da Francesco Franceschi