Patologie e trattamenti della caviglia

La distorisione di caviglia.Sicuramente la distorsione di caviglia è la più comune sia nel comune mortale sia nello sportivo di categoria nella quale è frequente almeno nel 40% dei casi. Ogni giorno almeno 5000 pazienti vengono colpiti da questo piccolo problema. Dobbiamo comunque distinguerle dalle banali storte che non interessano in modo sostanziale le strutture capsulo legamentose dell’articolazione, le distorsioni, infatti, sono dei veri e propri traumi che possono coinvolgere tutte le strutture articolari, dai legamenti, alla capsula, alla cartilagine. La distorsione alla caviglia è tanto comune quanto vari sono i livelli di gravità che può assumere. Per questo, è molto importante che venga subito effettuata una diagnosi per stabilire la terapia e per prevedere i tempi di recupero. Cercare di abbreviarli significherebbe rischiare una successiva instabilità articolare dovuta alla mancanza di guarigione dei legamenti e quindi aumentare le probabilità di recidive o dolori cronici. Lesione e fattori di rischio della Distorsione della Caviglia Come anticipato, la situazione più frequente in cui si verifica una distorsione della caviglia è l’attività sportiva, ma alcuni sport mettono più a rischio l’articolazione di altri: Quelli che prevedono cambi di direzione molto rapidi e/o un contatto con gli avversari come la pallavolo, il tennis, il calcio, il rugby e la pallacanestroQuelli che comportano la corsa e/o il salto, come l’atletica, la ginnastica artistica e la danza. Quelli che contemplano il rischio di cadute e movimenti più articolati come le arrampicare Ad ogni modo la distorsione di caviglia può capitare anche nelle attività quotidiane come, dunque mentre si cammina, mentre si scendono le scale, mentre si corre per non perdere l’autobus, o ancora per appoggiare il piede per fermarsi con la bicicletta o lo scooter. Altri fattori che aumentano la probabilità di una distorsione di caviglia sono di tipo soggettivo, cioè legati alle caratteristiche dell’articolazione ed anche alla sua capacità di visualizzare mentalmente la posizione di una parte del corpo nello spazio o capacità propriocettiva. Un’importante mobilità della caviglia, di norma associata a una certa lassità legamentosa, e una ridotta capacità di controllare (in modo automatico) posizione e movimento della caviglia e del piede magari anche per un cattivo tono muscolare, aumentano notevolmente il rischio di andare incontro a storte e distorsioni. Sintomatologia della Distorsione della Caviglia Intanto come avviene una distorsione? Il piede gira con la pianta all’interno (pronazione o inversione) ed in questo caso si strappa il legamento che collega il malleolo esterno all’astragalo cioè la caviglia e quindi il dolore corrisponderà proprio all’esterno (legamento peroneo astragalico); se invece il piede si girerà verso l’esterno (eversione), si strapperà il legamento all’interno della caviglia (legamento deltoideo), evento veramente più raro anche perché è un legamento ben più resistente.  I sintomi si differenziano molto a secondo dell’intensità della distorsione. Nei casi più lievi, i pazienti lamentano appena una leggera tumefazione a livello del malleolo. In quelli più seri, si presenta un dolore acuto improvviso, accompagnato dal graduale sviluppo di gonfiore e, talvolta, di un ematoma ben circoscritto nelle due ore seguenti il trauma. In genere, queste manifestazioni sono localizzate in sede malleolare e centrale, mentre nelle 24 ore successive possono estendersi nella regione frontale del piede, fino alle dita. Inoltre, il paziente può lamentare dolore al tatto e nel movimento della caviglia, che dunque sarà limitato; anche l’appoggio del piede a terra e il suo carico risulterà dolente. La differenza tra una lesione dei legamenti ed una frattura, almeno clinicamente, sarà nel dolore alla palpazione dell’osso del malleolo che sarà presente nel caso di una frattura. Diagnosi di una Distorsione della Caviglia È fondamentale eseguire una diagnosi accurata del danno subìto dal paziente, poiché intervenendo correttamente si riesce a ridurre il rischio che le articolazioni si indeboliscano, diventino sempre più instabili e che di conseguenza avvenga di nuovo. Subito dopo il trauma, si esegue la sua valutazione per avere un’idea dell’importanza della lesione articolare occorsa e bisogna tener conto di vari fattori: la dinamica e le circostanze dell’incidente;l’aspetto, la dolorabilità e la mobilità/possibilità di carico dell’articolazione interessata;la storia clinica individuale e, in particolare, la presenza di una storia di traumi ripetuti e di instabilità cronica dell’articolare È pur vero però, che è complesso e spesso azzardato fare una valutazione clinica soddisfacente nei momenti subito successivi all’incidente. Infatti, la presenza di gonfiore e dell’ematoma impedisce anche agli strumenti di diagnostica come la Risonanza Magnetica di dare informazioni chiare riguardo allo stato dei tessuti della caviglia.  Certamente nei casi in cui si sospetta  una  frattura ossea sarà necessario eseguire una semplice Radiografia. La rmn ci dara un’idea sul legamento interessato e su eventuali danni alla cartilagine dell’articolazione fornendoci un’idea sull’eventuale immobilizzazione e terapia fisica od intervento chirurgico. Nei casi in cui le immagini della RM risultino poco chiare e se l’ortopedico volesse avere una migliore visualizzazione di una zona fratturata, potrebbe essere necessario effettuare una TAC. Terapie e tempi di recupero per la Distorsione della Caviglia Terapia conservativa Per la maggioranza dei casi, oggi, si tende ad effettuare una terapia di tipo conservativo ed evitare l’intervento chirurgico nei casi ritenuti meno gravi. L’approccio che viene consigliato nella fase immediatamente successiva al danno è quello riassumibile nella sigla RICE: Rest, ovvero riposo; si consiglia di non sforzare la parte lesa né muovendola né caricandoci il peso del corpo e quindi utilizzando le stampelle.Ice, applicazione di ghiaccio sulla parte dolorante, per almeno 15-20 minuti, tre/ quattro volte al giornoCompression, è necessario comprimere la parte senza però alterare la circolazione sanguigna con bendaggio compressivoElevation, sollevamento della parte traumatizzata in modo da far defluire verso il basso l’edema Contemporaneamente a questa procedura, è indicata l’assunzione di Farmaci antinfiammatori non steroidei, per bocca o sotto forma di creme o gel da applicare sulla pelle come impacchi: si spalma una buona quantità del prodotto sulla parte dolente della caviglia e si avvolge l’articolazione con una pellicola trasparente in modo che si assorba nel corso della notte il tutto. I FANS contrastano sia il dolore che l’infiammazione sopraggiunta e possono essere assunti per i successivi 4-5 giorni dall’incidente, ma attenti alle allergie. Infatti ci sono parecchi pazienti che possono avere delle reazioni in seguito all’assunzione di questi farmaci. Se la gravità del danno è di media entità, oltre alla terapia farmacologica è consigliabile affidarsi alla professionalità di un fisioterapista per effettuare una terapia riabilitativa in cui verranno effettuati esercizi con la finalità di far riassorbire l’edema e recuperare il movimento fuori carico. Dopo 3-4 giorni se si sarà sgonfiata l’articolazione, verrà applicato un tutore con delle stecche laterali che impediscono il movimento della caviglia in torsione interna ed esterna. Questo tutore verra mantenuto per 15 gg sempre senza far appoggiare il piede al paziente che quindi camminerà con delle stampelle. Per evitare possibili flebiti o trombosi sarà somministrata una terapia antitromboembolica. Dopo questi primi 15 / 20 gg  verrà avviata la fisioterapia che consiste nel ridurre l’infiammazione con la famosa tecarterapia, laserterapia etc e recupero del movimento prima passivo e poi attivo. L’ultima fase riabilitativa consisterà nel Recuperare la propriocettività (capacità di visualizzare mentalmente la posizione di una parte del corpo nello spazio) spesso utilizzando la tavoletta di Freeman che consiste in una tavoletta appoggiata su una semisfera. Il paziente la dovrà utilizzare salendoci sopra e mantenendo l’equilibrio. Tavoletta propriocettiva Altro impegno del fisioterapista sarà quello di far Recuperare la forza ed eventualmente il gesto atletico al paziente se è uno sportivo. I tempi di recupero in questi casi, vanno in media dalle 4 alle 6 settimane per le distorsioni di una certa importanza, ma anche fino a 12 per i traumi più severi.   Intervento Chirurgico per la Distorsione della Caviglia L’intervento chirurgico è preso in considerazione quando il paziente riferisce instabilità e distorsioni continue, che indicano una lesione legamentosa significativa, oppure nel caso in cui sia avvenuta una frattura ossea. Nel caso delle lesioni ai legamenti della caviglia, le operazioni sono ormai mini-invasive e sono volte a restituire stabilità alla caviglia e ad evitare recidive, consistono nel ritensionare i legamenti rotti od effettuare trasposizioni di tendini. Nel caso di interventi sulle ossa, invece, è spesso necessario eseguire osteotomie volte a ripristinare il corretto asse gamba-piede ed evitare aree di sovraccarico. In questi pazienti diventa quindi indispensabile l’intervento di ricostruzione biologica della lesione cartilaginea con trapianti di cartilagine da associare al riallineamento scheletrico. In questi casi, i tempi di recupero del paziente si dilatano, poiché sarà necessario applicargli uno stivaletto gessato su cui non potrà poggiare peso. La ripresa della normale funzionalità della caviglia avverrà nei 2-3 mesi successivi grazie ad una corretta fisioterapia, mentre per l’attività sportiva il paziente dovrà attendere almeno 4-5 mesi dall’intervento.